Los trastornos de la comunicación
El lenguaje es un sistema complejo y dinámico de símbolos convencionales que forma parte del desarrollo general del individuo e incide fuertemente en su calidad de vida. Se rige por reglas y se describe por los parámetros morfológico fonológico, sintáctico, semántico y pragmático (ASHA, 1982, American Speech Language Hearing Association).
Las primeras sospechas de alarma de la no aparición del lenguaje o de retraso en su adquisición aparecen hacia los 2-3 años, ineludiblemente antes de los 4. El criterio evolutivo de que a los dos años un niño o niña tenga menos de 50 palabras inteligibles y/o no tenga enunciados de dos palabras (Kelly, 1998), es importante en el diagnóstico del inicio tardío del lenguaje.
En general, los autores proponen tener en cuenta los criterios evolutivos para diferenciar retraso del trastorno, delimitar el desarrollo y detectar síntomas de alarma (comprensión, vocalizaciones, léxico) en distintas edades[1].
Martos J. indica que un tercio de los niños/as con inicio tardío del lenguaje desarrollará finalmente un TEL[2]. Según Aguado G., el porcentaje de niños y niñas con TEL rondaría alrededor de un 6% en niños y niñas en edad escolar de entre 5 y 8/9 años[3] y generalmente han tenido un inicio tardío del lenguaje.
Las dificultades en el desarrollo del lenguaje y comunicación se describen desde un prisma evolutivo en la comprensión, forma y uso del lenguaje. Es fundamental partir de un conocimiento de los aspectos evolutivos de la comunicación y del lenguaje, de los rasgos que caracterizan las etapas del desarrollo normal del lenguaje, con una interpretación no aislada o descontextualizada, sino global que contemple las múltiples variables implicadas en la comunicación y el lenguaje.
El retraso de lenguaje es el retraso en la aparición o en el desarrollo de todos los niveles del lenguaje (fonológico, morfosintáctico, semántico y pragmático), que afecta sobre todo a la expresión y, en menor medida, a la comprensión, sin que esto se deba a discapacidad intelectual, trastorno del desarrollo, déficit auditivo o trastornos neurológicos. Conlleva un comienzo tardío y desarrollo de lenta evolución en el lenguaje. Se puede subdividir en niveles de gravedad: leve, moderado y grave.
En general, los autores proponen tener en cuenta los criterios evolutivos para diferenciar retraso del trastorno, delimitar el desarrollo y detectar síntomas de alarma (comprensión, vocalizaciones, léxico) en distintas edades[4]. Existe un gradiente de gravedad creciente en la dificultad, desde las dislalias, el retraso fonológico, el retraso simple a la disfasia (Serra 2002, comparativa HI, RL y TEL).
Los Trastornos de la comunicación, forman parte, en el DSM-IV, de los Trastornos de Inicio en la infancia, niñez o adolescencia; en el DSM-5, en cambio, se contemplan en el grupo de los Trastornos del Neurodesarrollo (trastornos con origen en el período del desarrollo, caracterizados por déficits en el desarrollo con dificultades en áreas específicas o limitaciones globales en lo personal, social, académico o en el funcionamiento ocupacional), atendiendo al modelo menos categorial y más dimensional de esta última versión.
Los cambios más significativos en el DSM-5 respecto al DSM-IV, en los Trastornos de la Comunicación son:
- Unificar en Trastorno del lenguaje el Trastorno mixto receptivo-expresivo y el Trastorno expresivo.
- Contemplar todas las modalidades del lenguaje (hablado, escrito, lenguaje de signos u otros).
- Incorporar el concepto “Inicio de los síntomas en las primeras fases del desarrollo”.
- Añadir el Trastorno de comunicación social (Pragmático).
Definición y clasificación
Trastorno específico del lenguaje
El trastorno específico del lenguaje es un trastorno significativo muy heterogéneo, que incluye alteraciones en uno en varios componentes del lenguaje comprensión, expresión), en los aspectos léxicos, fonológicos, morfosintácticos y/o en el uso comunicativo del lenguaje no esperables para la edad y lengua materna. El retraso debe ser de al menos dos años e interferir en otras áreas del aprendizaje escolar y en la comunicación social y no puede explicarse por discapacidad sensorial, motora, intelectual o influencia de factores socioculturales. Esta variabilidad complica el establecimiento de unos criterios claros y concretos, para poder decidir, si un niño o niña presenta un TEL.
Todas estas circunstancias hacen que la evaluación e identificación del alumnado con TEL sea muy compleja y requiera de unos criterios cuantitativos como cualitativos, para identificar sus necesidades educativas específicas.
La clasificación con base clínica de los subtipos de TEL, aceptada por casi toda la comunidad científica, aunque cuestionada, es la propuesta por Rapin y Allen (Clasificación clínica de Rapin y Allen (1987, 1988), revisada por Monfort (1993ª) y C. Muller (1997)).
En el Documento de consenso elaborado por el comité de expertos en TEL[1], consideran que el trastorno podría estar constituido únicamente por el trastorno fonológico-sintáctico y el trastorno sintáctico-semántico, entendiendo que el resto no se corresponden con el TEL.
En los manuales (DSM) de la American Psyquiatric Association, el TEL se incluye (junto con otros trastornos de comunicación y lenguaje), en los Trastornos de la Comunicación.
El DSM-IV diferencia entre Trastorno del Lenguaje expresivo, en el que la capacidad del niño o niña para la expresión del lenguaje oral es marcadamente inferior al nivel adecuado a su edad mental, pero en el que la comprensión del lenguaje está dentro de los límites normales, y Trastorno del Lenguaje Receptivo-Expresivo (Trastorno de la Comprensión del Lenguaje en la CIE-10), en el que la comprensión del lenguaje por parte del niño/a es inferior al nivel adecuado a su edad mental y con notable deterioro de la expresión del lenguaje.
Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE 10 proponen puntos de corte para las puntuaciones de lenguaje receptivo y comprensivo: dos desviaciones estándar por debajo del nivel esperado y una discrepancia entre CI verbal y no verbal de una desviación estándar.
Comorbilidad con otros trastornos
En diferentes estudios se pone de manifiesto la comorbilidad entre TEL con otros trastornos del neurodesarrollo:
– Un porcentaje considerable de niños y niñas con TEL en Educación Infantil alcanzan los criterios de dislexia y/o Trastorno Especifico del Aprendizaje en las etapas de Educación Primaria y Secundaria.
– En relación a la comorbilidad TEL-TEA, decir que en los primeros años los niños y niñas con ambos diagnósticos presentan una sintomatología similar en alteraciones del lenguaje y comunicación, característica que dificulta la tarea del diagnóstico. Martos y Ayuda (6) concluyen que, si bien, la relación TEL-TEA y el cuestionamiento sobre si son extremos de un mismo continuo o cuadros separados en categorías excluyentes es todavía discusión entre los profesionales, existen señales tempranas diferentes en el desarrollo entre ambos trastornos, señalando la imitación como recurso de adquisición de aprendizajes en niños y niñas con TEL, y, las estereotipias, aislamiento y escaso contacto ocular como los síntomas más diferenciales entre ambos. Bishop ha incidido más concretamente en las características y en el diagnóstico diferencial de niños con TSP (Trastorno Semántico Pragmático), TEL, Autismo y TGD no especificado, señalando la debilidad entre las líneas divisorias de dichos grupos.
– El TEL comparte con el TDA-H la afectación en la memoria de trabajo y en el procesamiento de la información.
– El TEL está asociado también al Trastorno de la Comunicación social (Pragmático), donde existen antecedentes familiares de trastornos del habla o del lenguaje.
Se plantea, por todo esto, la necesidad de adoptar modelos bidimensionales en lugar de esquemas categoriales y excluyentes en la comprensión de estos trastornos.
Trastorno fonológico
Denominado anteriormente trastorno del desarrollo de la articulación, se trata de un trastorno específico, en el que la pronunciación de los fonemas por parte del niño o niña está a un nivel inferior al adecuado a su edad mental. Incluye errores de la producción fonológica que comporta incapacidad para producir correctamente los sonidos del habla.
Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 proponen que la capacidad para la articulación de la palabra, evaluada mediante test estandarizados, se sitúe dos desviaciones estándar por debajo del nivel esperado.
Criterios de la American Psyquiatric Association incluidos en el DSM-IV y DSM-5
Tartamudeo (Trastorno de la fluidez de inicio en la infancia)
La característica esencial del tartamudeo es el trastorno de la fluidez normal y estructuración temporal del habla, en forma de frecuentes repeticiones o prolongaciones de sonidos o sílabas y otras alteraciones de la fluidez. El alcance de la alteración varía en las distintas situaciones y se acusa más cuando la comunicación esta sujeta a algún tipo de presión.
En los manuales DSM se establece la significación clínica del trastorno con arreglo al grado de interferencia sobre los logros académicos y laborales o de la comunicación social. En la CIE-10, en cambio, se basan en una duración mínima de 3 meses para determinar su significación clínica.
Criterios de la American Psyquiatric Association incluidos en el DSM-IV y DSM-5
Trastorno de la comunicación social (pragmático)
El DSM-5 incorpora este trastorno en su clasificación.
Se caracteriza por una dificultad primaria con la pragmática o el uso social del lenguaje y la comunicación manifestado en forma de deficiencias en la comprensión, seguimiento de las reglas sociales de comunicación verbal y no verbal en contextos naturales, de las normas de conversación y narración.
Estas dificultades causan limitaciones funcionales en la comunicación eficaz, la participación social, el desarrollo de las relaciones sociales, los logros académicos y el desempeño laboral.
Su característica más habitual es el deterioro del lenguaje caracterizado por antecedentes de retraso, y también se pueden dar problemas conductuales, trastornos específicos del aprendizaje y el TDA-H.
Es necesario realizar un diagnóstico diferencial con TEA, TDA-H, Discapacidad intelectual y/o Trastorno de ansiedad social.
Los criterios de la American Psyquiatric Association incluidos en el DSM-IV y DSM-5 son:
A. Dificultades persistentes en el uso social de la comunicación verbal y no verbal que se manifiesta por todos los siguientes factores:
- Deficiencias en el uso de la comunicación para propósitos sociales, como saludar y compartir información, de manera que sea apropiada al contexto social.
- Deterioro de la capacidad para cambiar la comunicación de forma que se adapte al contexto o a las necesidades del que escucha, como hablar de forma diferente en un aula o en un parque, conversar de forma diferente con un niño o con un adulto, y evitar el uso de un lenguaje demasiado formal.
- Dificultades para seguir las normas de conversación y narración, como respetar el turno en la conversación, expresarse de otro modo cuando no se es bien comprendido y saber cuándo utilizar signos verbales y no verbales para regular la interacción.
- Dificultades para comprender lo que no se dice explícitamente (p. ej., hacer inferencias) y significados no literales o ambiguos del lenguaje (p. ej., expresiones idiomáticas, humor, metáforas, múltiples significados que dependen del contexto para la interpretación).
B. Las deficiencias causan limitaciones funcionales en la comunicación eficaz, la participación social, las relaciones sociales, los logros académicos o el desempeño laboral, ya sea individualmente o en combinación.
C. Los síntomas comienzan en las primeras fases del período de desarrollo (pero las deficiencias pueden no manifestarse totalmente hasta que la necesidad de comunicación social supera las capacidades limitadas).
D. Los síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica o neurológica ni a la baja capacidad en los dominios de morfología y gramática, y no se explican mejor por un trastorno del espectro del autismo, discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual), retraso global del desarrollo u otro trastorno mental.
Trastorno de la comunicación no especificado
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos del trastorno de la comunicación que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios del trastorno de la comunicación o de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos del desarrollo neurológico.
La categoría del trastorno de la comunicación no especificado se debe utilizar (según los manuales DSM) en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de trastorno de la comunicación o de un trastorno del desarrollo neurológico específico, e incluye presentaciones en las no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico.
En la CIE-10 se incluye como Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación y argumentan que esta categoría no debe utilizarse, y hacerlo únicamente en los casos donde haya un deterioro significativo del desarrollo del habla o lenguaje.
[1] MARTOS, J. y AYUDA, R.: Desarrollo temprano: algunos datos procedentes del autismo y los trastornos del lenguaje. Rev. Neu 2004. 38 (Supl 1): S39-S46.
[2] AGUADO, G.et al.: Documento de consenso elaborado por el comité de expertos en TEL sobre el diagnóstico del trastorno. Rev de Logopedia, Foniatría y Audiología (2015).
[3] AGUADO, G.: Criterios para la identificación del TEL, en TEL: retraso del lenguaje y disfasia. Aljibe. Málaga.1999.
[4] MARTOS J.: Ponencia: Diferencias y similitudes entre TEA y TEL. Aspectos para un diagnóstico diferencial y reflexiones sobre detección temprana TEA/TEL, evaluación del trastorno e implicaciones para la intervención. Abril de 2016.Pamplona.
[5] AGUADO, G.: Jornada: Mi hijo de dos años no habla, ¿debería preocuparme?. Bilbao, junio 2015. Asociación TEL Euskadi.
[6] MARTOS, J. y AYUDA, R.: Desarrollo temprano: algunos datos procedentes del autismo y los trastornos del lenguaje. Rev. Neu 2004. 38 (Supl 1): S39-S46.
